Partenaires
La Coordination avec les autres services du Champ médico-social
Ø Equipe d’Appui en Adaptation et Réadaptation:
Service s’adressant aux personnes âgées, aux personnes atteintes de maladies chroniques (sclérose latérale amyotrophique,...), aux personnes handicapées vieillissantes en risque ou en perte d’autonomie demeurant à leur domicile. L’équipe intervient pour améliorer l’adaptation et la réadaptation du lieu de vie. Les patients du service peuvent faire appel à cette équipe par l’intermédiaire des professionnels. Elle évalue et conseille au domicile chez des personnes de plus de 60 ans ou à handicap vieillissant afin de favoriser le maintien au domicile. Conseils d'une équipe pluridisciplinaire (ergothérapeute, psychologue, assistante sociale de service).
Ø Médecins
Le service travaille avec une quarantaine de médecins généralistes et des médecins des structures tels que CHU, Capucins…ou paramédicaux (IDELS, Centres de soins…). La coordination avec les médecins est assurée par les Responsables d’Unité de Soins du SSIAD.
Ø Pédicure podologue :
Le service a de nombreux patients diabétiques, avec des problèmes circulatoires, hémiplégie…
Le SSIAD ne peut assurer pour ces patients le soin en lien avec « le coupage des ongles ». Les personnes âgées peuvent avoir aussi des ongles déformés, avec des mycoses, nécessitant un suivi et une surveillance. La personne accompagnée dans ce cadre sollicite un pédicure podologue en libéral, permettant d’assurer les soins en pédicurie et d’apporter en prévention des conseils sur les chaussures, chaussons et semelles afin d’éviter des plaies, voire des chutes. Un lien et une coordination est assurée par le Responsable d’unité de soins.
Ø La méthode d'Action pour l'intégration des services d'aides et de soins dans le champ de l'autonomie- MAIA.
Le SSIAD a signé un engagement de coopération avec la MAIA ANGERS - SEGRE
Contexte :
Le dispositif MAIA (Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des personnes des malades d’Alzheimer), mesure 4 du plan Alzheimer, vise à créer un partenariat co-responsable de l’offre de soins et d’aide sur le territoire Angers - Segré, pour les personnes atteintes de maladies-neuro-dégénératives et plus généralement pour toutes les personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle, quelle que soit la nature de leurs besoins.
Objectifs :
Dans le cadre de la mise en place de la MAIA, il s’agit de constituer une Table Tactique, premier niveau de concertation. La Table Stratégique étant elle le deuxième niveau de concertation mis en place au niveau départemental.
Cette table se réunit trois à quatre fois par an et se compose :
- Des représentants des acteurs du secteur sanitaire
- Des représentants de secteur médico-social
- Des représentants du secteur ambulatoire
- Des représentants des services d’aide à domicile
- Des représentants de chaque dispositif favorisant l’intégration : CLIC, réseau de santé etc.
Ø l'IDEL
Les Infirmiers Diplômés d’État sont chargés de réaliser des soins à domiciles facturés directement au SSIAD.
Toute personne accompagnée par le SSIAD a le libre choix de son infirmier libéral qui signe une convention de partenariat.
Ø le CLIC
Le Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC) est un guichet unique de proximité dont le rôle est de conseiller, informer et orienter les aînés et leur famille, ainsi que l’ensemble des professionnels intervenant auprès des personnes âgées.
Le CLIC est donc à la fois :
· un centre d’information, où les personnes accompagnées peuvent se renseigner sur l’ensemble des services disponibles à proximité de leur domicile,
· un lieu d’écoute, de solidarité, et de communication,
· un espace où les personnes âgées peuvent recevoir de l’aide pour prendre les décisions liées à leur prise en charge et divers éléments de leur vie quotidienne (aides, services à la personne, soins, aide aux aidants, accueil dans les établissements…).
Le SSIAD participe à des réunions de concertation une fois par trimestre, organisées par le CLIC. Les personnes accompagnées sont listées en amont. L’objectif est de réévaluer les plans d’aides, les besoins et de réajuster si nécessaire.
Les situations complexes peuvent être évoquées, (refus de soins, refus d’intervention, prise en charge lourde, ou non adaptée au service en place, mise en insécurité) et feront l’objet d’une éventuelle orientation MAIA ou réévaluation APA ou d’un passage supplémentaire du SSIAD voire une doublure avec un SAD.